보호종료(예정/연장) 확인서

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

입퇴소기관

입퇴소기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료(예정)일)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료(예정/연장)아동임을 확인합니다.

2024년    월    일

기관명	직인

※ 시설 재원확인서 또는 보호시설거주확인서로 대체 가능

※ 시군구 및 동사무소 보호확인서 대체가능